КГБУЗ Уссурийская ЦГБ

Общее описание заболевания
Сахарный диабет — состояние, характеризующееся повышенным уровнем глюкозы в крови. Название «сахарный диабет» имеет целая группа заболеваний.
Согласно современной классификации Всемирной организации здравоохранения, выделяется несколько видов сахарного диабета. Большинство случаев приходится на сахарный диабет 1 типа и 2 типа. Кроме этого, существуют более редкие, специфические типы заболевания, например, сахарный диабет, развившийся в результате генетических дефектов, болезней поджелудочной железы, применения ряда лекарственных препаратов и др. Особую группу составляет сахарный диабет беременных (гестационный сахарный диабет).
Сахарный диабет развивается достаточно часто, при этом во всем мире число не выявленных случаев сахарного диабета, включая его ранние стадии, равно числу зарегистрированных. В России в 2023 году зарегистрировано более 5 млн человек с сахарным диабетом, из них около 278 тысяч человек с сахарным диабетом 1 типа (примерно 5,694 от общего числа пациентов).
Сахарный Диабет 1 типа (ранее его также называли инсулинзависимым) чаще всего выявляется до 30 лет, хотя заболеть им можно и в более позднем возрасте.

Причиной гипергликемии (повышения уровня сахара в крови) при сахарном диабете 1 типа является прекращение выработки инсулина поджелудочной железой из-за гибели β-клеток. Происходит это на фоне особой генетической предрасположенности к заболеванию, которая при воздействии неблагоприятных факторов (например, некоторых вирусов) приводит к изменению состояния иммунной системы организма. В результате организм начинает воспринимать свои β-клетки как чужеродные и вырабатывает против них антитела (по типу того, как это происходит при защите от инфекции).

Начало заболевания острое, всегда сопровождается выраженными симптомами: человек худеет, чувствует слабость, жажду, выделяет большое количество мочи, в моче обнаруживаются кетоновые тела. В отсутствие своевременной медицинской помощи состояние ухудшается, появляется запах ацетона изо рта, развивается диабетическая кома.

При сахарном диабете 1 типа иногда в самом начале заболевания, после нормализации гликемии при помощи инсулина, потребность в нем начинает снижаться вплоть до полной отмены. Но выздоровлением это не является. Называется такой период «медовым месяцем» сахарного диабета или по-научному — временной ремиссией.

Если вовремя не начать лечение сахарного диабета, существует опасность резкого ухудшения состояния. Если же человек уже получает лечение, то декомпенсация сахарного диабета может произойти из-за прекращения введения инсулина или при присоединении какого-либо тяжелого заболевания (воспаление легких, острый аппендицит и т. п.). Недостаток инсулина и выраженная гипергликемия в этих случаях могут привести к повышенному образованию кетоновых тел, которые иногда упрощенно называют ацетоном. При сахарном диабете 1 типа главной причиной повышенного образования кетоновых тел является выраженный дефицит в организме инсулина. Из-за нехватки энергии, получаемой из глюкозы, начинают распадаться собственные жиры. Результатом этого процесса, а также накопления других вредных веществ и обезвоживания может явиться тяжелое состояние с потерей сознания — диабетическая кома. Кома представляет серьезную опасность для жизни. К счастью, она никогда не возникает внезапно и незаметно, поэтому развитие ее вполне возможно предупредить. Вот почему больной сахарным диабетом всегда должен быть внимателен к своему состоянию, уметь правильно его контролировать и вовремя принимать необходимые меры.

В целом можно сказать, что, несмотря на большой прогресс в изучении причин и механизмов развития сахарного диабета, болезнь остается хронической, и полное излечение пока невозможно. Однако в настоящее время разработаны эффективные методы контроля и лечения сахарного диабета, и если придерживаться этих современных методов, то заболевание не приводит к развитию осложнений, снижению продолжительности жизни или к ухудшению ее качества. Разумеется, это не просто и требует усилий не только со стороны врача, но и со стороны самого человека.

Факторы риска
Риск заболеть сахарным диабетом 1 типа повышается, если заболевание есть у близких родственников: родителей, братьев, сестер. Носительство определенных генов также повышает риск развития заболевания.

Профилактика
В настоящее время в России не зарегистрированы методы медикаментозной профилактики сахарного диабета 1 типа.

Симптомы
Если содержание глюкозы в крови человека с сахарным диабетом постоянно повышено, это может привести к ухудшению самочувствия. Кроме того, длительно существующая гипергликемия является основной причиной развития и прогрессирования хронических осложнений сахарного диабета. Хронические (или «поздние») осложнения затрагивают в первую очередь глаза, почки и ноги больного сахарным диабетом.
При выраженной гипергликемии у человека могут появляться определенные ощущения. К ним относятся:

• Сухость во рту, жажда, учащение мочеиспускания (в том числе в ночное время) и увеличение количества выделяемой мочи. При нормальном содержании глюкозы в крови в моче она не появляется. Почки регулируют постоянство внутренней среды организма: удерживают в крови нужные вещества и, наоборот, выводят из организма накопившиеся излишки различных веществ. Когда глюкозы в крови накапливается слишком много, она начинает выводиться с мочой. Так как для выведения глюкозы с мочой требуется большое количество жидкости, организм заимствует ее из собственных клеток — начинается его обезвоживание, и возникают сухость во рту, сухость кожи и жажда.
• Слабость, вялость, утомляемость, сниженная работоспособность, повышенный аппетит. В норме инсулин обеспечивает попадание глюкозы из крови внутрь клеток. При недостатке инсулина в крови остается много глюкозы, но она не попадает в достаточном количестве внутрь клеток, и энергия, необходимая для нормальной работы организма, не образуется.
• Снижение массы тела. В связи с тем, что при недостатке инсулина энергия из глюкозы не образуется, организм начинает искать другие источники ее получения, не требующие участия инсулина. Одним из таких источников является запас жира, поэтому человек начинает худеть, и у него возникает постоянное чувство голода. К снижению массы тела также приводит потеря жидкости.
• Плохое заживление травм, повреждений кожи, возникновение воспалительных заболевании. Все это объясняется тем, что гипергликемия приводит к снижению иммунитета, то есть сопротивляемости организма к инфекции.
• Зуд кожи или слизистых оболочек. Не всегда перечисленные признаки встречаются все вместе; больной сахарным диабетом может отмечать всего один или два из них.
  Бывает, что симптомы гипергликемии беспокоят больного лишь на начальном этапе заболевания, а потом организм как бы «привыкает» жить с повышенным содержанием глюкозы в крови, и эти ощущения исчезают, в чем и заключается своеобразное «коварство» сахарного диабета. Часто больные сахарным диабетом не отмечают плохого самочувствия даже при гликемии 14–16 ммоль/л, поэтому никак на нее не реагируют.

Диагностика
В норме уровень глюкозы плазмы крови натощак не выше 6,1 ммоль/л, а через 2 часа после еды не превышает 7,8 ммоль/л. Перечисленные нормальные значения глюкозы в крови относятся к плазме.
Сахарный диабет диагностируется в том случае, если у человека определено не менее двух повышенных показателей глюкозы в крови: уровень глюкозы плазмы натощак выше или равен 7,0 ммоль/л или «случайный» уровень, то есть взятый в любое время дня, выше или равен 11,1 ммоль/л.
При сомнительных показателях гликемии назначают специальный тест толерантности к глюкозе. При этом человеку дают выпить раствор глюкозы (75 г на 250 мл воды) и определяют ее уровень в крови через 2 ч. В норме он менее 7,8 ммоль/л. Сахарному диабету соответствует уровень глюкозы в крови выше или равный 11,1 ммоль/л.
Повторим! Чтобы поставить диагноз «сахарный диабет», необходимо иметь два показателя глюкозы в крови, соответствующие указанным выше критериям, причем они могут быть определены в разные дни.
Также диагноз «сахарный диабет» может быть поставлен по уровню гликированного гемоглобина — HbA1c. Он отражает (но не равен ему по значению!) усредненный уровень глюкозы в крови за 2–3 предшествующих месяца. Диагноз «сахарный диабет» ставится при уровне НЬА1с выше или равном 6,5%.
Важно! Диагноз сахарного диабета устанавливается только по лабораторным измерениям глюкозы. Глюкометры для этой цели не используются.

Основные принципы и подходы к лечению
Единственным способом лечения сахарного диабета 1 типа является введение инсулина извне (инсулинотерапия).
Периодически в средствах массовой информации (как правило, не очень надежных) появляются сообщения о каких-то чудесных методах лечения сахарного диабета, которые «избавляют» от инсулина. Ни в коем случае нельзя доверять таким обещаниям, так как это обычный рекламный трюк, но не безобидный, так как он касается здоровья и жизни человека. При сахарном диабете 1 типа от инсулина отказываться нельзя!
Ограничения в питании и физические нагрузки не являются методами лечения при сахарном диабете 1 типа, эти факторы лишь учитываются человеком, чтобы правильно выбрать дозу вводимого инсулина.

Инсулинотерапия
По своему химическому строению гормон инсулин представляет собой белок, который вырабатывается в β-клетках поджелудочной железы и выделяется непосредственно в кровь.
Для лечения сахарного диабета используют препараты человеческого инсулина, полученные генно-инженерным путем (инсулин такого же химического состава, как естественный человеческий инсулин). Однако в последние десятилетия появились и преимущественно используются так называемые аналоги инсулина, то есть в человеческом инсулине модифицируют структуру для придания определенных свойств. Так были созданы препараты инсулина ультракороткого, сверхбыстрого, длительного и сверхдлительного действия, что позволяет поддерживать показатели сахара крови в диапазоне, близком к нормальным значениям и при этом снизить риск гипогликемии (низкого сахара в крови).
Использование различных по длительности действия препаратов инсулина позволяет подобрать для каждого больного сахарным диабетом эффективный и удобный режим лечения. Наиболее эффективной при сахарном диабете 1 типа является интенсифицированная схема инсулинотерапии (многократные инъекции инсулина или непрерывное введение инсулина с помощью помпы), основанная на ежедневном самоконтроле гликемии.
Виды используемого инсулина и расчет дозы определяются индивидуально для каждого пациента. Следует помнить, что не может быть раз и навсегда подобранной дозы инсулина. Дозы инсулина, особенно короткого (ультракороткого) действия, будут постоянно меняться. Также не следует полагаться на среднестатистические цифры, так как единственный критерий адекватности доз инсулина — показатели глюкозы в крови.
Самоконтроль глюкозы крови при сахарном диабете — это система мероприятий, направленных на поддержание уровня глюкозы в крови в пределах целевых значений.
Целями самоконтроля являются:

• профилактика осложнений сахарного диабета, как острых (диабетическая кома), так и хронических (со стороны многих органов);
• нормальное самочувствие (отсутствие проявлений гипергликемии);
• нормальное физическое развитие и рост (если сахарным диабетом болеет ребенок);
• полноценная жизнь в обществе и высокое качество жизни.
  Следует помнить, что основной смысл самоконтроля — не только регулярная проверка показателей гликемии, но и адекватная оценка результатов, самостоятельная коррекция лечения и планирование определенных действий, если результаты самоконтроля неудовлетворительны.

Самоконтроль глюкозы в крови
При сахарном диабете 1 типа проводить оценку уровня глюкозы в крови необходимо ежедневно — как минимум перед основными приемами пищи (или перед каждой инъекцией инсулина, что во многих случаях совпадает), а также на ночь. Таким образом, минимальное число измерений — 4 раза в сутки. После того как достигнуты целевые уровни гликемии перед едой, целесообразно периодически измерять ее через 2 ч после еды.
Уровень глюкозы в крови измеряют для того, чтобы оценить действие предшествующей инъекции инсулина и решить, какой должна быть следующая доза. Периодически необходимо также измерять уровень глюкозы в крови в ночное время, чтобы не пропустить гипогликемию. Более частый самоконтроль может понадобиться в определенных обстоятельствах: сопутствующее заболевание, занятия спортом, незнакомая еда, путешествия, смена часовых поясов, вождение автомобиля, при подозрении на гипогликемию и после ее лечения и т. п. Для самостоятельного определения уровня глюкозы в крови используются портативные приборы — глюкометры.
В некоторых случаях, когда требуется очень частое определение гликемии (например, подозрение на гипогликемию), может быть установлено устройство, которое будет оценивать ее постоянно.

Системы непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) измеряют глюкозу в межклеточной жидкости (в подкожном жире) непрерывно с частотой 5–15 минут с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров). Существует разница между отображаемым значением глюкозы в межклеточной жидкости и в капиллярной крови (в среднем на 8–10 минут, максимально до 20 минут). Таким образом, в случае стабильного уровня глюкозы в крови отображаемые уровни будут близки к уровням капиллярной глюкозы. Однако во время быстрого повышения или понижения уровня глюкозы в крови отображаемое значение, как правило, будет ниже или выше соответственно. В настоящее время НМГ в реальном времени и флэш-мониторирование глюкозы используются как дополнение к традиционному самоконтролю гликемии и полностью не заменяют его!
Использование НМГ в реальном времени и флэш-мониторирования глюкозы может быть полезным для пациентов с сахарным диабетом 1 типа, исходно проводящих самоконтроль гликемии с частотой не менее 4 раз в сутки, особенно при нарушении распознавания гипогликемии.

Питание. В целом, рацион питания при сахарном диабете 1 типа соответствует полноценному здоровому рациону питания (сбалансированному по калорийности и содержанию основных питательных веществ). Единственное отличие в том, что введенный инсулин «не знает», когда и сколько вы едите. Поэтому вы сами должны позаботиться о том, чтобы действие инсулина соответствовало питанию. Следовательно, необходимо знать, какая пища обладает сахароповышающим действием, то есть проводить количественную оценку углеводов в пище (например, по системе «хлебных единиц»).

Физическая нагрузка. Физические нагрузки могут оказывать существенное влияние на уровень гликемии и должны учитываться при расчете дозы инсулина и приеме углеводов, иначе может развиться гипогликемия (низкий сахар крови). Необходимо учитывать исходные показатели глюкозы в крови, интенсивность и длительность физической нагрузки. Не рекомендуется физическая нагрузка при декомпенсации сахарного диабета, в частности, при уровне гликемии выше 15 ммоль/л. Категорически нельзя заниматься физической активностью при появлении кетоновых тел в моче. Необходимо также учитывать наличие осложнений сахарного диабета. Например, если имеются осложнения со стороны глаз, ног или отмечается повышенный уровень артериального давления, то человеку стоит посоветоваться с врачом о возможности занятий спортом и выбрать подходящий вид физических упражнений.

Терапевтическое обучение. Практические навыки и принципы управления заболеванием, количественного подсчета углеводов и расчета необходимой дозы инсулина, планирования физической нагрузки, основных принципов самоконтроля, профилактики и купирования гипогликемий, профилактики развития острых и хронических осложнений заболевания, действий при развитии сопутствующих заболеваний можно получить, пройдя обучение в «Школе пациента с сахарным диабетом».

Осложнения сахарного диабета
Сахарный диабет, если его плохо контролировать, может привести к неблагоприятным последствиям: из-за повышенного содержания глюкозы в крови постепенно возникают и очень быстро прогрессируют специфичные для сахарного диабета осложнения со стороны глаз, почек, ног. И «коварство» сахарного диабета заключается в том, что эти осложнения появляются через 10–15 лет от начала заболевания, развиваются незаметно и поначалу никак не отражаются на самочувствии. К сожалению, справиться с осложнениями, уже проявившими себя, бывает очень трудно. Поэтому необходимо хорошо контролировать сахарный диабет с самого начала болезни. Если какие-то начальные проявления осложнений появились, то улучшение контроля поможет не дать им развиться.
Для своевременного выявления осложнений существуют определенные правила по частоте проведения обследований.
Для исключения поражения глаз (диабетической ретинопатии) каждый больной сахарным диабетом должен посещать офтальмолога (окулиста) не реже 1 раза в год.
Диабетическое поражение почек (диабетическую нефропатию) на ранних стадиях никак нельзя почувствовать. Поэтому для ее выявления каждому больному сахарным диабетом не реже раза в год необходимо сдавать анализ мочи на микроальбуминурию, то есть микроколичество белка альбумина. А также оценивать уровень скорости клубочковой фильтрации. Это поможет своевременно выявить осложнение, что очень важно для лечебных и профилактических мероприятий.
Поражение ног при сахарном диабете. При сахарном диабете могут поражаться нервы, сосуды, ухудшиться способность к заживлению ран. Поражение нервных окончаний называется диабетической полинейропатией и связано с длительно существующим высоким уровнем глюкозы в крови. С течением времени также возможно и поражение крупных сосудов, которое представляет собой проявление атеросклероза и часто связано с повышением такого показателя, как уровень холестерина в крови. Однако повышенный уровень глюкозы в крови усугубляет тяжесть атеросклеротического процесса. Желательно не реже 1 раза в год пройти врачебный осмотр ног (с определением различных видов чувствительности и пульсации на артериях стоп), а также соблюдать особые правила ухода за ногами.
При сахарном диабете гораздо чаще встречаются сердечно-сосудистые заболевания.
Основная причина развития и прогрессирования осложнений сахарного диабета длительно существующие нецелевые уровни гликемического контроля (уровень глюкозы в крови, гликированного гемоглобина), холестерина, артериального давления. Если уровни указанных параметров превышают целевые, требуется более частый контроль и, конечно, лечение. Как правило, для лечения как артериальной гипертензии, так и дислипидемии, назначаются медикаменты.
Для профилактики развития осложнений сахарного диабета очень важно обсудить со своим лечащим врачом и знать ваши цели лечения по уровню гликированного гемоглобина НЬА1с, глюкозы крови перед и через 2 ч после еды, некоторых показателей липидного спектра и артериального давления.

Предлагаем ознакомиться с методическим пособием для родителей и детей «Сахарный диабет. Что необходимо знать» скачав пособие по ссылке.